¿Cubre Medicare la atención en el hogar en Nueva York? Lo que las familias deben saber antes del Período de Inscripción Abierta

Cada otoño empiezan a surgir preguntas sobre el cuidado de los padres en muchas cocinas de Brooklyn. Además de un familiar que regresa a casa del hospital, el buzón se llena con todos los planes de Medicare disponibles. Tarde o temprano, alguien pregunta: ¿cómo vamos a pagar la ayuda en casa para mi mamá?

Es una pregunta legítima, y la respuesta no es un simple “sí” o “no”. Es una buena oportunidad para aclarar exactamente qué cubre Medicare y qué NO cubre al elegir su plan de Medicare para el próximo año. Puede hacerlo ahora, ya que el Período de Inscripción Abierta de Medicare comienza el 15 de octubre y termina el 7 de diciembre.

La respuesta corta

Medicare paga una parte de la atención en el hogar, pero de ninguna manera toda. En general, Medicare cubre la atención médica en su casa (en lugar del hospital) de forma intermitente y a tiempo parcial, siempre que esa atención sea “especializada” (por ejemplo, visitas de enfermería o fisioterapia), sea ordenada por su médico y se preste bajo ciertas condiciones. En cambio, Medicare tiene poco que ver con la asistencia a largo plazo para las actividades de la vida diaria, como bañarse, vestirse o preparar las comidas, ni con la supervisión las 24 horas cuando ese es el tipo principal de atención que se necesita.

“Atención en el hogar” significa dos cosas distintas

La expresión se usa de forma imprecisa, pero las compañías de seguros trazan una línea clara entre dos tipos de atención.

La atención especializada es médica. La prestan, o la supervisan, profesionales con licencia, como enfermeros registrados y terapeutas. Piense en el cuidado de heridas, las inyecciones, la vigilancia después de una cirugía o la fisioterapia para ayudar a alguien a volver a caminar. Puede leer más sobre esto en nuestra página de Servicios especializados (Skilled Services).

La atención de “custodia” o “personal” incluye la ayuda con todos los aspectos de la rutina diaria: bañarse, vestirse, ir al baño, preparar las comidas, hacer tareas domésticas ligeras y brindar compañía e interacción social. Este es el tipo de atención que la mayoría de las personas imagina cuando oye la expresión “auxiliar de salud en el hogar”. Además, es el enfoque de nuestros Servicios de cuidado en el hogar (Homecare Services).

Medicare fue diseñado con base en la idea de la atención especializada. Por eso, Medicare no cubre la gran mayoría de la atención que la mayoría de los adultos mayores necesita durante semanas, meses o años.

Lo que Medicare sí cubre

Medicare Original (Partes A y B) cubre la atención médica en el hogar si se cumplen los cuatro requisitos siguientes:

1. Su médico o profesional de la salud certifica que usted necesita atención médica en el hogar. El proceso de certificación también debe incluir la elaboración de un plan de tratamiento para usted, con revisiones periódicas para asegurar que recibe la atención adecuada.
2. Usted necesita servicios especializados de forma intermitente o a tiempo parcial. Esto incluye: enfermería especializada, fisioterapia, patología del habla y el lenguaje, terapia ocupacional y/o trabajo social médico.
3. Usted está confinado al hogar. Salir de su casa le resulta muy difícil y, por lo general, requiere la ayuda de otra persona o de un aparato como un andador, una silla de ruedas o transporte.
4. La agencia que presta la atención en el hogar está certificada por Medicare.

Tampoco necesita una hospitalización previa. Lo que cuenta es la orden del médico y una necesidad documentada.

Cuando usted califica, Medicare puede cubrir:

• Enfermería especializada a tiempo parcial
• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla
• Servicios sociales médicos
• Servicios de auxiliar de salud en el hogar a tiempo parcial, pero solo mientras usted también recibe atención especializada
• Suministros médicos

Por estos servicios, normalmente no paga nada. El equipo médico duradero, como andadores o camas de hospital, suele tener un coseguro del 20 %.

Lo que Medicare no cubre

Esto es lo primero que las familias deben saber antes de tomar decisiones sobre la atención a largo plazo:

• La atención las 24 horas del día en su propio hogar
• La atención cuando solo necesita ayuda con las habilidades de la vida diaria (bañarse, vestirse, ir al baño)
• Los servicios domésticos: compras de comestibles, limpieza de la casa, etc.
• Las comidas entregadas a domicilio

Los auxiliares también son una opción importante. Aunque Medicare cubre a un auxiliar de salud en el hogar mientras usted recibe atención especializada, en el momento en que esta termina, también termina la cobertura del auxiliar. Para las personas con necesidades a largo plazo, por una enfermedad crónica como la artritis, la pérdida de memoria o una recuperación que dura más de lo esperado, esto puede representar un vacío importante.

Cómo se ve esto en la vida real

Imagine a una mujer en Flatbush que se fractura la cadera y pasa una semana en el hospital. Cuando vuelve a casa, la atención médica en el hogar cubierta por Medicare puede enviar a un enfermero y a un fisioterapeuta para ayudarla a recuperarse. Para eso exactamente existe este beneficio.

Unas semanas después, está más fuerte, pero todavía no puede bañarse sola de manera segura ni encargarse de las comidas. Ya alcanzó sus metas de terapia, así que las visitas especializadas van terminando. Ahora necesita a alguien unas horas al día, o más, y Medicare ya no lo paga.

Ese es el momento en que muchas familias empiezan a buscar otras opciones. Saberlo antes de que ocurra hace que esas decisiones sean mucho menos estresantes.

Medicare Original frente a Medicare Advantage

Antes de evaluar sus opciones durante este Período de Inscripción Abierta, tenga en cuenta estos aspectos importantes de la atención en el hogar al comparar los planes de Medicare Advantage:

Todos los planes de Medicare Advantage (MA) cubren todos los servicios incluidos en Medicare Original, lo que incluye la atención médica en el hogar. La forma de acceder a los servicios puede ser distinta de un plan MA a otro. Por ejemplo, algunos planes MA solo permiten que proveedores de su red presten la atención médica en el hogar, mientras que otros exigen autorización previa antes de que comience la atención. Además, un número limitado de planes MA ofrecen beneficios “adicionales”, como una breve asistencia temporal en casa después de una hospitalización. Sin embargo, estos beneficios “adicionales” normalmente no equivalen a los beneficios de atención a largo plazo continua.

Puede hacer cambios durante el Período de Inscripción Abierta hasta el 7 de diciembre; sus nuevos beneficios entrarán en vigor el 1 de enero de 2027.

Preguntas que debe hacer antes de elegir un plan

• ¿Las agencias de atención médica en el hogar que queremos usar están en la red del plan?
• ¿El plan exige autorización previa para las visitas de atención médica en el hogar?
• ¿Cuáles son los límites de gastos de bolsillo si la atención se prolonga?
• ¿El plan ofrece algún beneficio de apoyo en el hogar y cuáles son exactamente sus límites? (Consulte el documento de Evidencia de Cobertura del plan, no solo el resumen publicitario).

En Nueva York hay asesoramiento gratuito e imparcial sobre Medicare a través de HIICAP. También puede llamar al 1-800-MEDICARE o visitar Medicare.gov.

Cómo pagan las familias de Nueva York la atención a largo plazo en el hogar

Hay maneras de obtener el apoyo continuo que su familiar necesita si Medicare no lo cubre. Muchas familias optan por aprovechar varios recursos a la vez:

• Medicaid. Las personas pueden calificar para Medicaid de Nueva York (que incluye la atención a largo plazo en el hogar) si cumplen los requisitos de ingresos y bienes; muchos de estos planes incluyen además un plan de atención a largo plazo administrada. La ciudad cuenta con agencias como NYC Aging y la HRA que pueden ayudarle a saber cuáles son los siguientes pasos.
• La exención NHTD. El programa Nursing Home Transition and Diversion (Transición y Desvío de Hogares de Ancianos) permite que los adultos mayores elegibles y las personas con discapacidades físicas reciban servicios en sus hogares, en lugar de en un centro de cuidados. Puede consultar información sobre este programa en nuestra página de NHTD.
• Seguro de cuidados a largo plazo. Si su familiar compró una póliza de cuidados a largo plazo hace años, es probable que ahora sea el momento de sacarla y revisar tanto los beneficios como el período de espera.
• Beneficios para veteranos. Los veteranos elegibles y los cónyuges sobrevivientes pueden solicitar diversos programas del VA, como Ayuda y Asistencia (Aid & Attendance), que podrían beneficiarlos.
• Pago privado. A veces, las familias pagan de su bolsillo todo o parte del horario, o usan fondos propios para cubrir los vacíos.

Preguntas frecuentes

1. ¿Medicare paga a los auxiliares de salud en el hogar?

   Solo en circunstancias muy específicas. Para que Medicare cubra a un auxiliar de salud en el hogar a tiempo parcial, usted debe estar recibiendo atención de enfermería especializada o terapia especializada.

2. ¿Medicare paga la atención en el hogar las 24 horas?

   No. Medicare solo paga la atención en el hogar a tiempo parcial o intermitente. No paga la atención de tiempo completo en el hogar.

3. ¿Por cuánto tiempo cubre Medicare la atención médica en el hogar?

   No hay un límite de tiempo fijo. Su cobertura puede continuar mientras usted siga cumpliendo todos los criterios requeridos y su médico siga certificando su plan de atención, lo cual se hace periódicamente. Además, la atención prestada no puede exceder lo que sea médicamente necesario y debe ser a tiempo parcial.

4. ¿Medicare paga los servicios de atención médica en el hogar para alguien con demencia?

   No. Sin embargo, si existiera alguna necesidad médica relacionada con la demencia, como necesitar atención especializada de un enfermero después de recibir el alta del hospital, la parte especializada de esa atención puede ser cubierta por Medicare. La mayor parte de la supervisión continua de una persona con demencia, junto con la mayor parte de la atención personal continua, no calificaría.

5. ¿Son mejores los planes Medicare Advantage que Medicare Original para la atención médica en el hogar?

   Ninguno lo es en todos los casos. La mejor opción para usted y su familia dependerá de muchos factores, incluidos sus condiciones médicas, quiénes son sus médicos y sus agencias de atención en el hogar, y su situación económica.

¿No está seguro de qué tipo de atención es la adecuada?

Entender la cobertura ya es bastante estresante sin tener que descifrar además qué tipo de atención necesita su ser querido. Si desea conversarlo, el equipo de Angel Care en Brooklyn estará encantado de ayudarle a entender las opciones y cómo podría ser un plan de atención para su familia.

Este artículo es solo para fines informativos generales y no constituye asesoramiento médico, legal ni de seguros. Las reglas de Medicare y los detalles de los planes cambian, así que confirme la cobertura vigente en Medicare.gov (también disponible en español) o llamando al 1-800-MEDICARE.